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Jueves, 04 de Agosto de 2011 15:32

Miomatosis uterina

por  Dr. Alfredo Montaño Torres

Miomatosis uterinaLa miomatosis uterina es una enfermedad muy común y seria raro no conocer a alguien que haya sido portadora. El útero, como es sabido, es un órgano hueco formado por millones de fibras musculares lisas que se unen entre si formando un verdadero saco muscular y cuya función será la de anidar el embrión y dar todo lo necesario para su futuro desarrollo hasta el nacimiento. Pero… que son los miomas uterinos, que también son conocidos como fibromas, fibromiomas o leiomiomas; son tumoraciones del útero que crecen como formaciones redondeadas o nódulos entre las fibras musculares uterinas, que pueden ser muy pequeñas como una guisante hasta dimensiones que bien pueden llenar toda la cavidad pélvica y hasta semejar un embarazo temprano.

Estas tumoraciones están formadas básicamente por fibras desordenadas de musculo liso y tejido conectivo (colágena), por lo que al tacto se notan fibrosos y endurecidos. Se ha demostrado que las células que los conforman, contienen cierto tipo de alteraciones genéticas en sus cromosomas y crecen o proliferan ante los estímulos hormonales, básicamente por los estrógenos, por lo que los hace los tumores más frecuentes durante la edad reproductiva de una mujer y razón por la que habitualmente su crecimiento se dispara durante el embarazo , periodo donde los niveles estrogénicos son altos, como también se observa una regresión de su tamaño durante los años de la menopausia donde hay depleción estrogénica.

Se ha identificado que una de cada 4 a 5 mujeres en edad reproductiva los porta, aunque también hay ciertas razas que parece tener una mayor prevalencia como en la mujer afroamericana que en las caucásicas, asiáticas y latinas. Así mismo también resulta frecuente encontrar asociación familiar en línea directa (madre, hermanas etc.),

Entre las situaciones o factores que se consideran de riesgo para miomatosis tenemos:

  • Edad (30-40 años).
  • Familiar en línea directa con la enfermedad.
  • Raza afroamericana.
  • Inicio muy temprano de la primera menstruación.
  • Inicio tardío de la menopausia.
  • No haber tenido embarazos previos
  • Obesidad.
  • Hiperinsulinemia.
  • Hipertensión Arterial.
  • Transtornos de la Ovulación.
  • Otros.

Se consideró hace tiempo que el uso de anticonceptivos podría jugar un papel en la génesis de esta patología pero evidencia más reciente no lo confirma.

Es importante recordar que se trata de TUMORACIONES BENIGNAS, pues en es muy raro que se encuentre células malignas al estudio histopatológico (<1%).

Tipos de miomas.

Se han descrito basicamente 4 tipos de miomas, que basandose en su ubicación, se enombran como:

  1. SUBSEROSO: ubicados por debajo de la serosa, membrana que recubre la superficie externa del útero.
  2. INTRAMURAL: crecen dentro del espesor del músculo uterino.
  3. SUBMUCOSO: debajo de la mucosa interna del utero ( endometrio ).
  4. CERVICALES: cuyo origen es el cervix uterino 

Como hasta un 70% de los casos de miomatosis no presentan síntoma alguno, es frecuente que se detecten en forma casual durante revisiones de rutina. La magnitud de problemas clínicos dependerá de 3 factores:

DONDE SE UBICAN: Un tumor dentro de la cavidad del útero generara problemas de sangrado uterino, menstruaciones exageradas y/o dolorosas que pueden llevar a la paciente al estado de anemia, o bien pueden evitar un embarazo o si se logra, será una condicionante para que se complique con aborto del producto. Un tumor cercano a vías urinarias o digestivas producirán compresión de estos órganos por lo que pueden generar retención urinaria, estreñimiento, dolor pélvico, relación sexual incomoda o dolorosa entre otros.

CUENTO MIDEN: Como se había mencionado que en ocasiones son imperceptibles, pueden llegar a superar los 15 a 20 cms, por lo que condicionara riesgo de compresión de otras estructuras, básicamente urinarias o digestivas. En embarazo puede haber competencia circulatoria en contra de la demanda placentaria y/o generar riesgo de parto pretermino.

CUANTOS SON: No será lo mismo tratar una tumoración que 4, 5 ó 20. Se espera que entre más tumoraciones, el consumo y competencia circulatoria será mayor por lo que pueden producir complicaciones como las ya mencionadas.

Diagnóstico.

Obviamente, la sospecha de la miomatosis se da por la información obtenida durante el interrogatorio en el historial clínico y a la revisión física se palparan masas abdomino-pelvicas o alteración anatómica de órganos pélvicos con o sin dolor.

Los estudios más útiles para confirmar la sospecha diagnostica, son en primer lugar el ultrasonido pélvico. Esto por la facilidad de ejecución, no invasivo, buena disponibilidad y comparado con otros estudios resulta de un menor costo. El ultrasonido debe efectuarse de preferencia por vía endovaginal que por su cercanía a órganos pélvicos definirá mucho mejor las características particulares de las tumoraciones y es una tecnología que con los años, ha aportado más información pues con la introducción de las imágenes en 3-D, así como la aplicación de Doppler que permitirá efectuar mediciones con buena exactitud de la irrigación o circulación de cada tumoración. A esto debemos agregar la variedad ecográfica conocida como Sono-Histero-Grafia, que mediante el uso de agua como contraste, prácticamente es el mejor método para evaluar lesiones internas o de cavidad uterina.

La Resonancia Magnética puede definir o hacer un mapeo de las tumoraciones un poco mejor que el ultrasonido, pero resulta caro y poco disponible y no suele modificar el plan terapéutico final. Probablemente en la actualidad solo se justifique en pacientes muy jóvenes que no hayan iniciado su vida sexual o donde de plano no sea posible identificar con exactitud las características de las lesiones por ultrasonido.

Tratamientos.

El tratamiento será individualizado, no todas las estrategias se aplican por igual. Recordando que se trata de tumoraciones benignas y que una gran proporción son asintomáticas, la conducta expectante es completamente valida, sólo vigilar su comportamiento de crecimiento mediante ultrasonido cada 6 a 12 meses, vigilando si se inicia con algún síntoma y en caso de sangrado vaginal, detectar y evitar un estado de anemia.

Dado que las tumoraciones responden al estímulo de estrógenos y de progesterona existe tratamiento médico encaminado a producir un bloqueo en la producción de estas hormonas, simulando una “menopausia artificial” y temporal logrando poder disminuir el tamaño de los miomas y mejorando algunos síntomas y favorecen la recuperación de pacientes con anemia. Desafortunadamente, este efecto benéfico sólo se observa durante el periodo de tratamiento además de que son muchos los efectos secundarios y cuando se utilizan por más de 6 meses pueden favorecer la osteoporosis. Sólo se utilizarán bajo estricto criterio y en casos seleccionados.

Tradicionalmente se ha considerado al tratamiento quirúrgico como la primera opción. Puede ofrecerse una conducta conservadora, donde se extirparan exclusivamente las tumoraciones (miomectomía) y se repara cuidadosamente al útero. Esta medida se aplicará para las pacientes que deseen tener hijos y mejorará el pronóstico reproductivo en buena parte de los casos pero debe informarse a la paciente que con el tiempo, nuevas tumoraciones pueden aparecer, por lo que no debe retrasarse mucho la búsqueda de embarazo. En casos donde ya no se deseen más hijos puede considerarse la histerectomía, donde se extirpa el útero en su totalidad con todo y sus tumoraciones.

Cabe mencionar, que dependiendo del numero, del tamaño y de la ubicación de los tumores, se podrá ofrecer resolución quirúrgica de mínima invasión mediante laparoscopia, que con 3 ó 4 incisiones abdomino-pélvicas de solo 5 mm con lente y fibra óptica e instrumentos especiales se puede proceder o bien si hay lesiones dentro de la cavidad uterina se podrán resolver por histeroscopia, que permite visualización óptica del interior del útero. Si son lesiones muy numerosas y de mayor dimensión o bien de pobre acceso laparoscopico, se podrá resolver mediante mini-laparotomía – laparotomía donde hay incisiones similares a las de una cesárea.

Existen otros medios que se han probado pero mucho menos populares, como la embolización de miomas, procedimiento donde por guía radiológica se ocluyen vasos sanguíneos que alimentan al tumor con resultados favorables en algunos casos.

Siempre será importante consultar al especialista para una valoración efectiva. Se deberán sospechar ante la presencia de sangrados anormales, abortos, dolor pélvico, pesantez pélvica o datos de obstrucción o compresión tanto de vías urinarias como digestivas y sobre todo se deberán descartar ante el antecedente de familiares en línea directa o cualquier otro factor de riesgo que ya se nombraron así como toda persona que busca embarazo en un futuro próximo.

Comentarios o dudas? :drmontanoiech@gmail.com

Dr. Alfredo Montaño Torres

Dr. Alfredo Montaño Torres

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